Spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser findes overordnet i tre udgaver: nervøs spisevægring (anoreksi), nervøst betingede spiseanfald med efterfølgende opkastning (bulimi) og overspisning førende til overvægt. Jeg definerer først de tre grupper i forhold til hinanden, og siger noget om den procentvise fordeling mellem dem. Artiklens hovedvægt ligger dog i en fremdragelse af to forskellige perspektiver til at forklare, hvad spiseforstyrrelser er, og hvilken funktion (eller dysfunktion), de tjener for de mennesker, som lider af denne belastende tilstand. Samtidig gives også en introduktion til de typer terapi, som kan anvendes i forbindelse med spiseforstyrrelser.

Nervøs spisevægring (anoreksi)

Nervøse spiseforstyrrelser (eller anoreksi) ses, når man sulter sig ned under 50-75% af sin normale vægt. Selv livstruende tynd ser anorektikeren sig selv som værende fed. Kun omkring 10% af dem, som udvikler en spiseforstyrrelse, har anoreksi. Det anslås, at helbredelsesprocenten ved anoreksi efter et forløb på 10 år er omkring 25% - og at dødelighedsprocenten for samme periode er på 7%. Disse nedslående tal hænger sammen med, at anorektikere ofte er meget lidt motiverede for at komme i behandling.

Nervøst betingede spiseanfald (bulimi)

Nervøst betingede spiseanfald med efterfølgende opkastning (eller bulimi) ses, når man overspiser og umiddelbart derefter kaster maden op eller benytter sig af afføringsmidler. Der kan forekomme vægtsvingninger på 5-15 kg over længere perioder, men bulimikeren er som oftest normalvægtig. Bulimi udgør langt den største del af spiseforstyrrelser. Ved bulimi er helbredelsesprocenten på 65 - 100%, men følger man forløbet over 10 år, sker der en del tilbagefald. Det viser sig, at omkring 60 - 70% bliver fuldstændig helbredt for bulimi.

Overspisning førende til overvægt

Overspisning førende til overvægt ses, når man overspiser og derefter i perioder går på hårde faste- eller slankekure. Tvangsspiseren er typisk overvægtig og kan have vægtsvingninger på 30-50 kg i løbet af 1 år. Kun en lille del af dem, som lider af spiseforstyrrelser, falder i denne gruppe, og der findes desværre ingen tal for, hvordan de klarer sig over tid.

Forklaringer på spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser handler ikke om mad som sådan. Der findes ingen enkle svar på, hvorfor nogle mennesker udvikler en spiseforstyrrelse. Det er et samspil mellem psykologiske, sociale og arvemæssige faktorer. Jeg mener dog, ud fra min erfaring med terapi med spiseforstyrrede, at der er tale om et reelt misbrug af mad, som er udtryk for dybereliggende, følelsesmæssige problemer. Jeg omtaler i det følgende to forklaringer på, hvad spiseforstyrrelser er for noget.

Interpersonel psykoanalyse

Den første forklaring på spiseforstyrrelser lyder på, at misbruget kan opfattes som en slags overlevelsesstrategi, der går ud på at dulme eller flygte fra følelser, som er svære at rumme. Der er enighed om, at spiseforstyrrelser kan opfattes som forsøg på at håndtere uacceptable eller uhåndterlige følelser. Ubehagelige såvel som behagelige følelser kan mildnes, rummes eller endda udryddes gennem planlægning af, hvad man skal spise, overspisning og opkastning eller overdreven motion. Der er mange følelser, der kan være svære at rumme - eksempelvis følelser i forbindelse med omsorgssvigt, dårlig kontakt til forældre, angst for afvisning, sorg, vrede over grænseovertrædelse, ensomhed - og endda følelser som glæde og succes.

Når følelser kan være svære at rumme, så skyldes det ofte, at man ikke har lært, hvordan man håndterer og rummer følelser - men i stedet har lært fra andre, at man hellere skal benægte dem. Således vil der ofte være en tendens til, at en spiseforstyrrets forældre heller ikke har nemt ved at rumme de følelser, der er tale om. Dette kunne eksemplificeres ved sund vrede i forbindelse med grænsesætning. Måske man har skullet passe på sin mors skrøbelige sind og tage sig i agt for sin far, som måske ikke har villet acceptere nogen udfordring af sin bestemmerrolle.

De følelser, der er svære at rumme, handler ofte om tilknytning til andre mennesker, og individualisering, som danner grundlag for identitet, målrettet vilje og personligt ansvar. Når man har svært ved at tillade sig selv at mærke disse typer af følelser, vil man ofte have svært ved at få tilgodeset sine behov: alle behov dækkes med mad - hvad enten der er tale om behov for at være tæt på andre mennesker og modtage deres interesse og omsorg, eller om der er tale om behov for at kunne definere sig i forhold til andre mennesker og skabe sig en identitet, der danner grundlaget for et sundt selvværd.

Det virker næsten naturligt, at mange spiseforstyrrede ikke ved, hvorfor de er spiseforstyrrede. Det kan også virke naturligt, at de ofte er plaget af tomhedsfølelser og ikke kender deres egne grænser - eller ved, hvad de har lyst til (ud over i forbindelse med mad). Dette er naturligt, fordi en spiseforstyrrelse kan ses som et forsøg på at dulme og flygte fra sine følelser og behov - og i det omfang det lykkes, vil man selvfølgelig ikke kende sig selv eller kunne tilgodese sine egne behov. Hvor en spiseforstyrrelse kan ses som et forsøg på at håndtere bestemte tunge følelser og besværlige behov, så må det dog også anses for at være en dårlig strategi, som umiddelbart har flere ulemper end fordele. Når dette er sagt, så skal det også siges, at spiseforstyrrelsen måske har været den eneste mulige løsning på et tidligere tidspunkt i ens liv. Ved en psykologs hjælp kan man dog skabe en ny løsning i ens fremtid.

Hvis man laver terapi i forbindelse med spiseforstyrrelser ud fra denne forståelse, så handler terapien helt centralt om at skabe kontakt til sine følelser og behov. Det er sjældent særligt effektivt at fortælle folk, at de ikke skal være bange for deres følelser. Det er meget vigtigt, at den spiseforstyrrede tør risikere at mærke efter og åbner øjnene for at se, at psykologen ikke afviser dem på grund af disse følelser. Dette er langt den mest effektive måde at opdage på, at man godt kan håndtere de typer følelser, som man har svært ved. Dygtige psykologer kan først og fremmest skabe en stemning, der er tryg nok til, at man tør risikere denne nye undersøgelse af sine følelser og behov.

Den spiseforstyrrede vil ofte opleve, at vedkommende mister en del kontrol over sit liv, når personen mærker sine følelser for første gang - hvilket også er meget naturligt, da personen ikke tidligere har øvet sig i at håndtere disse følelser på en god måde. Sammen med psykologen kan man dog undersøge nye og mere adaptive måder at forvalte sine følelser og behov på, som skaber grundlag for en meget mere holdbar livsførelse.

En rask spiseforstyrret oplever en utrolig energi i sit liv som rask. Når al den energi, som hidtil er blevet brugt på at være optaget af mad, bliver frigivet, ser man ofte at alle de ambitioner personen har, kan opfyldes alene ved hjælp af dette energioverskud. For nogle vil den første periode som rask dog være vanskelig, netop på grund af dette enorme overskud af energi - og ikke mindst overskud af tid. Derfor er det normalt med perioder af tilbagefald indtil den, som tidligere var spiseforstyrret, finder ud af at bruge sit overskud konstruktivt.

Kognitiv adfærdsterapi

Den anden forklaring på spiseforstyrrelser lyder på, at den centrale vedligeholdende faktor i spiseforstyrrelser er et dysfunktionelt system til at vurdere selvværd. Hermed menes, at de fleste mennesker vurderer deres værdi som mennesker på basis af en lang række variable som kvaliteten af deres nære relationer, arbejdsindsats, evner som forælder, sportslige præstationer og lignende. Mennesker med spiseforstyrrelser lader dog til at vurdere deres selvværd altovervejende eller udelukkende på grundlag af deres spisevaner, kropsfremtoning og vægt - samt deres evne til at kontrollere disse aspekter af deres person.

Dette dysfunktionelle system til at evaluere selvværd opleves konkret af personen som negative automatiske tanker. Ideen i begrebet negative automatiske tanker er, at tanker, følelser og handlinger hænger sammen og påvirker hinanden. Centralt for kognitiv adfærdsterapi er en opfattelse af, at den fortolkning, som knytter sig til en situation, som bliver tydelig for personen i dennes negative tanker, har en stor indflydelse på, hvad vi føler og hvordan vi handler. Lad mig give et eksempel.

Hvis man sidder sammen med et par bekendte, som dagen inden har oplevet noget særligt sammen, som de snakker om, vil det ikke være usædvanligt for en spiseforstyrret at føle sig udenfor. Det vil dog heller ikke nødvendigvis være usædvanligt i det hele taget. Hvad der kunne være beskrivende for den spiseforstyrrede er, at personen ville fortolke situationen sådan, at de andre ikke kan lide personen, fordi hun er fed og grim. Dette hænger sammen med en følelse af ikke at være god nok og at miste al kontrol. Endelig afføder det en endnu hårdere diet (for anorektikere), et spiseanfald, som efterfølgende fører til opkastning (for bulimikere) eller trøstespisning (for overspisere). Ingen af disse "løsninger" løser problemet.

Det som er værd at lægge mærke til her er, at fortolkningen måske ikke er realistisk og ikke fører til følelser og handlinger, som hjælper på situationen. I kognitiv adfærdsterapi vil man ofte søge at identificere de automatiske negative tanker (at andre ikke kan lide en, fordi man er fed og grim), for efterfølgende at undersøge, om de er rimelige eller skal erstattes af nogle alternative tanker.

For det første må man undersøge de beviser, som taler for, at andre ikke kan lide en. I denne situation taler de to bekendte om deres fælles oplevelse - og de har måske haft fælles oplevelser tidligere, som de har talt om på samme måde. Det beviser dog ikke, at de ikke kan lide en. Faktisk er der en masse andre episoder, der taler for, at de faktisk godt kan lide en - hvor man selv har været en del af de fælles oplevelser. Det vil være typisk for en spiseforstyrrets automatiske negative tanker, at de udvælger et bestemt negativt aspekt af virkeligheden og ser bort fra alt andet.

For det andet må man også undersøge, om man realistisk kan kaldes fed og grim. Næsten alle anorektikere er stærkt undervægtige, og at se sig selv som fed er i denne situation kan minde om en vrangforestilling. Bulimikere er ofte normalvægtige, og vil således kun blive opfattet som fede, hvis kriterierne for fedme er væsentligt anderledes end hvad de kunne være. Det er meget typisk for spiseforstyrrede, at kriterierne for fedme og skønhed ikke synes at være indfriet, medmindre man har nået et eller andet utopisk mål.

For det tredje må man også undersøge, om det er realistisk, at folk ikke kan lide en, hvis man nu er fed og grim. Som regel er det kun spiseforstyrrede, der lægger så stor vægt på fysisk fremtoning, at de antager, at dette er det eneste kriterium for, om andre kan lide en. Ens bekendte vil dog ofte mene, at man er et godt menneske og en god ven - uanset, at man ikke ligner en fotomodel.

Endelig må man erstatte de tanker, som ikke er rimelige, med nogle alternative tanker. Dette kan godt være lidt vanskeligt, da de negative tanker netop er "automatiske", hvilket betyder, at de indfinder sig meget hurtigt og måske uden for bevidstheden. I det øjeblik man har undersøgt dem for beviser, vil man dog være klar over, hvad de indeholder, og det vil være lettere at finde et realistisk alternativ. Et alternativ til den ovenstående negative automatiske tanke (at andre ikke kan lide en, fordi man er fed og grim) kunne være, at 1) de kun taler mere med hinanden, fordi de lige har oplevet noget sammen og 2) at hvis man vil være en del af samtalen, så skal der ikke mere til end at spørge interesseret og dele de andres entusiasme.

Terapi ud fra disse retningslinier er ikke helt så ligetil, som det kan se ud. Som nævnt under overskriften "Interpersonel psykoanalyse", så kan man ikke bare fortælle folk, at de skal holde op med at være bange for noget. De er nødt til selv at opleve, at der ikke er noget at være bange for. Hvor dette i afsnittet ovenfor implicerede, at den spiseforstyrrede må tage chancen i det mindste sammen med psykologen, så implicerer det i kognitiv adfærdsterapi, at man skal være systematisk. Hermed menes, at man skal lave mange af de ovennævnte undersøgelser af tankernes rimelighed - og erstatte urimelige tanker med alternative tanker. Efter en periode med en sådan øvelse vil man som regel opleve, at man nu fortolker situationen på en ny måde i retning af ens alternative tanker. Dette skaber andre, mere positive følelser, som ikke nødvendiggør uheldige løsninger som spiseforstyrrelser. En rask spiseforstyrret vil således ikke længere have et dysfunktionelt system til evaluering af selvværd - og vil fremdeles opleve et meget mere positivt selvværd, som gør mange ting meget lettere.